受診者氏名 受給者番号
疾 病 名
慢 性 消 化 器 疾 患
染色体又は遺伝子に 変化を伴う症候群
重症患者認定申請書
重症患者認定基準に該当する障害の長期継続の状態
※ 更新申請の時は記載してください。
肢体の機能
悪 性 新 生 物
慢 性 腎 疾 患
慢 性 呼 吸 器 疾 患
慢 性 心 疾 患
先 天 性 代 謝 異 常
神 経 ・筋 疾 患 眼
聴 器
上 肢
下 肢
体幹 ・ 脊柱
基 準 ②
以上のとおり、重症患者の認定を申請します。
申請者住所：
相模原市 区
障
害
等
の
状
態
基 準 ①
（該当する欄に○ をしてください）
該当対象部位
(該当欄に○を付けてください) 添付する証明書類
１．小児慢性特定疾病医療意見書
３．身体障害者手帳 等の写し
皮 膚 疾 患
２．障害年金証明書の写し
４．その他
氏 名： 印
(自署の場合は押印を省略できます)
平成 年 月 日
相模原市長 殿
フ リガ ナ
（人工呼吸器等装着者申請時添付書類 等）
